西藏参保职工基本医疗保险待遇管理

西藏籍参保人员，可凭社保卡、医保电子凭证、身份证其中一项进行入院登记、出院结算、门诊结算及门特病结算。符合医保“三个目录”的医疗费用，享受的医保待遇共包括：住院医疗费用、门诊特殊病医疗费用、门诊共济保障、大额医疗费商业补充医疗保险。其中门诊共济保障医疗费用统筹基金年度最高支付限额5000元/人；门诊特殊病医疗费用和住院医疗费用统筹基金年度最高支付限额60万元。

下面，对各类医保待遇进行分别介绍：

一、住院医疗费：

1.起付线以上金额，纳入统筹基金支付按比例：起付线至20万元（含）基金支付93%、20万元以上至40万元（含）基金支付96%、40万元以上至60万元（含）基金支付98%。

2.住院前7天门诊急抢救费用可纳入本次住院费用，按住院比例报销。

  3.大额互助基金

住院

基本医疗保险按政策比例报销后，起付线至20万元（含）大额互助基金报销7%、20万元以上至40万元（含）大额互助基金报销4%、40万元以上至60万元（含）大额互助基金报销2%,、60万以上大额互助基金报销100%，职工不封顶。

门特病

基本医疗保险按政策比例报销后，大额互助基金报销10%。

二、门诊特殊病医疗费用：

1、纳入统筹基金支付报销比例为90%。

2、自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病病种目录：城镇职工基本医疗保险门诊特殊病病种现有34个大类（49个病种），49个病种具体名称为：

恶性肿瘤的门诊治疗、慢性肾功能衰竭的透析、器官移植术后抗排异反应的治疗、精神类疾病（包括精神分裂症、癫痫所致精神障碍、狂躁症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、糖尿病及并发症、再生障碍性贫血、多血症、高血压、脑血管意外恢复期的治疗、慢性肝炎、肝硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺部疾病（支气管哮喘、慢性支气管炎）、痛风（高尿酸血症）、心脏病（慢性高原性心脏病，风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、慢性心力衰竭）、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进和减退、心血管系统介入术后治疗、阿尔茨海默症、帕金森病、癫痫、结核病、青光眼、强直性脊柱炎、骨关节炎、腰椎间盘突出症、肾病综合征、下肢静脉血栓、胃溃疡（胃食管反流病）、银屑病、干燥综合征、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性、白内障门诊手术。

三、职工基本医疗保险门诊共济保障：

 1、 普通门诊统筹：职工医保参保人员一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊就医的，按以下规定报销：

① 起付标准：普通门诊统筹年度累计起付标准为200元（退休人员在此基础上降低30%）。

② 报销比例：在二级以下定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员70%、退休人员80%;在三级定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用报销比例为在职人员60%、退休人员70%。起付线以下和年度最高支付限额以上部分的普通门诊费用由个人负担。

2、个人账户家庭共享（共享家人须为西藏参保人员）

① 建立个人账户家庭共享机制。为更好满足参保人员本人和家庭日常购药需求，允许参保人员个人账户用于支付本人及其配偶、父母、子女等近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可支付在定点零售药店购买药品、医疗器材、医用耗材的费用。

② 参保人员家庭共享个人账户遵循自愿原则，为本人配偶、父母、子女等近亲属提供共享权限，共享支付后本人余额须高于3000元以上。

③ 参保人员个人账户可用于共享人员缴纳参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的保险费。

④ 参保人员个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

注意：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。